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2. 请完整地填写这张表格。如果您在填写此表格时需要帮助，请致电434.799.5260分机2486与我们的办公室联系。

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6. 你的信息
8. 名字＊
9. 电子邮件
11. 地址＊
13. 城市＊
14. 状态＊
15. 邮政编码＊
17. 电话号码＊
18. 家庭收入＊
    ——选择一个——$0 - $41,100$41,101 - $46,950$46,951 - $52,800$52,801 - $58,65058,651 - 63,350美元63,351 - 68,050美元68051美元+
22. 属性信息
24. 你是：＊

    1. 业主
    2. 租户
25. 财产类型＊

    1. 单身家庭
    2. 多户型
26. 这栋房子是1978年还是更早建成的？＊

    1. 是
    2. 否
    3. 我不知道
28. 是否有6岁以下的儿童住在这个地址？＊

    1. 是
    2. 否
30. 如果没有6岁以下的儿童居住在这个地址，是否有6岁以下的儿童在这个地址度过时间？

    1. 是
    2. 否
32. 这户人家有多少人？
34. 您可以在提交此表格后的两个工作日内收到铅安全办公室的消息。
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36. 1. 收到此表格的电子邮件副本。
37. 电子邮件地址

    该字段不是表单提交的一部分。

38. 提交

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